推進公共衛生體系治理變革(下)-總第1312期

  時間:2020-03-15

  總第1312 

  2020310 

    推進公共衛生體系治理變革(下) 

   在全國合力抗擊新冠肺炎疫情背景下,37,中國(海南)改革發展研究院召開“以人民健康為中心的公共衛生體系治理變革”專家網絡座談會,會議由中改院院長遲福林教授主持,中國經濟體制改革研究會原會長宋曉梧,國家衛健委衛生發展研究中心黨委書記、主任傅衛,國務院發展研究中心社會發展部部長葛延風,中國社科院學部委員田雪原,中央黨校(國家行政學院)馬克思主義學院院長張占斌,中銀國際研究有限公司董事長曹遠征,清華大學蘇世民書院院長薛瀾,北京大學政府管理學院院長俞可平,中國人民大學教授董克用等知名專家參加了座談會并發言,就推進公共衛生體系治理變革積極建言獻策。現將專家發言實錄整理如下。 

    

  對完善公共衛生體系、強化傳染病防控的幾點思考 

  葛延風 

  關于公共衛生的問題,2003SARS危機后我們曾經做過反思。在我們的書里有一段話,大意是:“公共衛生在很大程度上是其成功的犧牲品,由于沒有任何依據被證實疾病被預防和流行被控制后的收益,因此,正常狀態下,公共衛生被媒體和政府所忽視,他們認為不會出什么事。公共衛生一直被忽視,在發生重大災難后,他們意識到應該加強公共衛生,但當疾病從記憶中衰退后,公共衛生又重新從腦海中消失。” 

  SARS危機給我們敲響了警鐘,此后一段時間對公共衛生給予了高度重視。但不可否認,近年來公共衛生特別是重大傳染病防控在一定程度上又被淡化了。此次新冠肺炎疫情再一次敲響了警鐘,未來再也不能“好了傷疤忘了疼”。談幾點看法。 

  第一,疾病模式并沒有發生根本性變化,傳染病壓力依然巨大 

  近年來,無論是中國還是國際上,很多人都講疾病模式已經從傳染性疾病轉向慢性病,就是慢性非傳染性疾病已經成為最主要的基本問題,大規模傳染病壓力已經不大。現在看來,這個判斷仍然是有問題的。當然,隨著技術進步,包括藥物、疫苗以及支持性技術手段的不斷發展,人類對于部分傳染性疾病特別是細菌類的傳染性疾病以及一部分病毒引起的傳染性疾病已經有了較好控制。[JP2]但針對很多病毒類傳染性疾病,還沒有有效的防控手段。加上快速的城市化、經濟全球化帶來的生產生活方式變革及大規模人口聚集和流動,很多傳染性疾病大暴發、大流行的風險依然非常大。此次新冠肺炎疫情就已經充分說明了問題。所以,對疾病模式的判斷及衛生干預重點選擇仍然不能偏頗。 

  第二,應對傳染性疾病必須強調幾個基本原則 

  一是絕對不能“內緊外松”。傳染性疾病跟其他的公共事件不一樣,信息越早公開、越全面公開越好,這樣才能引起相關政府部門、醫療衛生系統、企事業單位以及公眾的警覺,才能提前防范,這也是避免“謠言”的最好手段,所以絕對不能“內緊外松”。 

  二是要堅持底線思維。尤其是對于新發的傳染病,因為它到底影響有多大我們并不清楚,要堅持底線思維,做最壞打算,做最充分準備,不能有任何僥幸心理。 

  三是策略的選擇一定要講究科學性。針對不同類型公共衛生問題,特別是不同傳染病問題,因為流行不一樣,死亡率不一樣,治療的能力和應對手段不一樣,對經濟社會的影響也不一樣,所以,策略選擇一定要綜合考慮各種因素,講究科學防控。 

  最近,新冠肺炎疫情已經開始在全球流行。但不同國家應對策略是有差異的,這跟各個國家的國情有很大關系。我國的控制非常有效,但經濟社會成本也很高。未來,也還需要對一些策略及各種具體防控措施進行梳理和客觀評估。疫情暴發早期有明顯應對不足問題,后來一些地方也有“應對過度”問題,我們需要重新反思和審視。傳染病防控一定要強調專業主義精神。專業主義精神不僅要強調醫療衛生系統的專業性,也要充分考慮有關防控策略對經濟社會的影響,并根據疾病發展特點及時調整應對策略。如果流行水平很高,死亡率又很高,確實涉及到所有人的生命安全,這個時候我們寧可停止其他一切活動,來保證人民生命健康。但如果流行水平比較高,死亡率相對有限,這個時候我們就需要綜合考慮其他因素,平衡好疾病防控與經濟社會運行的關系,適時進行策略調整。所以,一定要尊重科學,按客觀規律辦事。 

  第三,進一步加強公共衛生體系和能力建設 

  能力建設涉及很多問題,其中最重要的是信息收集和及時傳播。當今是信息時代,信息的收集與傳播要盡可能的完善,除了要繼續完善傳染病直報系統外,還要充分利用大數據、信息化手段,不斷拓展信息渠道。有關的法律法規也要不斷完善,建立容錯糾錯機制,解決很多環節的行政干預問題以及一些不合理規定導致的不敢報、不愿報等問題。 

  另外,科研能力仍需要進一步加強。跟SARS時期相比,醫學科學界溯源能力和病源的分析能力大幅度加強,但是,基礎研究能力不足的問題仍然突出,對疾病規律的把控、治療方案的選擇等都存在很多不足。此外,相關科學研究應該形成合力,不能各自為戰。除了短期的疾病溯源、流行規律研究外,從中長期看,還要加強對病毒研究的能力,并加強藥物及疫苗的研發。 

  公共衛生體制也需要進行改革。一是公共衛生體系本身要賦予其更大的權力,尤其是決策的參與權;二是要提升公共衛生系統自身的能力,完善激勵和約束機制,加強人才培養;三是改革完善公共衛生體系的組織管理方式,切實把工作重點投入在重大疫情防控上面。同時,進一步理順不同層級疾控機構之間的關系,強化垂直領導,突出專業性,盡可能消除地方對各種信息收集和報告的行政干預問題;四是理順公共衛生系統與醫療系統的關系,加強配合協作。在傳染病的發現方面,醫療體系是前哨,是一線,治療也是主要依靠醫療系統。所以,醫療系統和專業公共衛生機構之間一定要充分配合協同,要下大力氣解決兩張皮的問題;五是要強基層。現在很明顯,我們的基層醫療衛生機構在傳染病防控方面仍然存在很大短板。新加坡此次疫情防控之所以敢“佛系”,很大一個原因是有一個能力很強的基層衛生體系。未來,還必須堅持強基層目標,發揮好基層醫療衛生機構在常見病治療、居民健康的管理、各種疾病信息收集等方面的作用,出現傳染病后,發揮好流行病學調查,對居民防控知識宣傳和指導等方面的作用,真正做到關口前移。 

  第四,要重視次生災害防控 

  一段時期對疫情的防控中,對次生災害的重視明顯不足。比如,只要發熱,都要集中到發熱門診。其實,每年冬春季節,都是普通肺炎、流感、普通感冒高發的時期,我們估算過,至少除湖北以外的地區,90%以上的發熱病人跟新冠肺炎沒有關系。但都把發熱病人集中到特定醫院,既會導致各種交叉感染,也會帶來很大的資源浪費,很多人也可能不敢去醫院,小病拖成大病。另外,當把大部分醫療能力都集中在新冠肺炎防控,其他的病患需求怎么辦?比如,我國每年新增惡性腫瘤患者高達400萬人,加上存量至少有500萬人以上需要治療,還有各種意外傷害數量也非常大,如果得不到及時治療,問題會很嚴重。此外,還有一些特殊群體如獨居和空巢老人、貧困家庭等等,在疫情防控期間生活也受到很大影響,更不用說涉及人群更大的就業和收入降低問題。我覺得這些問題也是我們未來應對重大公共衛生事件時應該認真考慮。 

  第五,進一步明確醫療衛生事業的重點 

  “健康中國”戰略明確提出,要從治療為中心轉向疾病預防和健康管理為中心,這是下一步必須進一步堅持和強化的。在衛生干預重點方面,對重大傳染病要重視,對慢性傳染病也要重視。另外,慢性非傳染性疾病隨著老齡化推進也在加劇,必須統籌考慮和應對。現在回過頭來看,我國新一輪醫改強調的幾個基本點,保基本、強基層、建機制,還是需要繼續強調和堅持的方向。要突出保基本,因為我們的經濟能力還有限,必須考慮到成本和效益問題。強基層很重要。還有一個是一定要建機制,怎么從機制上解決重醫輕防的問題,把防放在第一位,而且在激勵機制上堅持一條原則:為健康結果付費。 

  第六,重視幾個基本關系 

  一是中央地方關系。比如說重大疫情的公布,目前層級要求過高,國務院有關部門或省級人民政府才有權發布。層級過高,決策鏈條長,很容易出現應對不及時問題。對副省級城市,包括地級市以下區域,應考慮必要的時候賦權,或者說給予更大的自我處置權力。在強化問責的同時,要建立免責機制。 

  二是理順政府與社會力量的關系。近年來,社會力量的能力在大幅度加強。但是在這次抗疫中,無論是第三方的檢驗檢測,還是物資供應和志愿者隊伍,發揮作用不夠,過度依賴政府,導致政府壓力過大,效率也有問題。另外,怎么樣更好的利用大數據和信息化手段,也有很多需要反思的。 

  最后,要利用此次抗疫契機,重塑良好的醫患關系。這些年一旦遇到重大疫情或者是重大災害發生的時候,我們醫護人員都沖在第一線,都變成了天使,汶川地震也好,SARS也好,包括這次抗疫,我們的醫護人員受到全國人民的尊重,成為天使了。但受多方面體制因素影響,一旦回到常態,天使形象又逐步消失,醫患關系又變得很緊張。我們應該利用這個機會,通過籌資、激勵、薪酬評價的徹底改革,讓白衣天使形象長期持續下去。 

    

  抓緊補齊公共衛生體系建設的短板 

  張占斌 

  這次新冠肺炎疫情,是新中國成立以來在我國發生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件,給人民群眾生命健康帶來傷害和威脅,給國民經濟、社會秩序造成嚴重沖擊和影響。在2003年非典發生17年后,我國再次發生類似疫情,而且影響更大、損失更重,深刻反映出我國公共衛生體系建設的短板始終沒有補好,成為影響我國經濟社會發展、人民群眾生命健康安全的痛點。痛定思痛,我們要認真落實習近平總書記的重要講話精神,總結經驗、吸取教訓,抓緊補齊公共衛生體系短板,筑牢人民群眾生命健康安全防線。 

  一、我國公共衛生體系面臨的主要問題 

  2003年非典以后,我國花巨資建立了疾病預防控制體系和全球最大的、縱向到底(鄉級以上)、橫向到邊(所有衛生機構)的傳染病疫情和突發公共衛生事件網絡直報系統。但在這次疫情防控中,公共衛生防控體系發聲和作用并不理想。這說明在經歷非典重創之后,我國公共衛生體系依然存在很多問題,短板嚴重,缺乏防控大疫的能力。 

  一是重大疫情的防控機制出問題。這里的關鍵問題,是體制機制問題。從疫情出現到經過醫生、醫院報告、到專家組會商,再到有關地方政府研究,方方面面的匯總分析,到最后向全國正式公布,這中間耗費了太長的時間,暴露了我們這個研判體制、預警體制、決策體制存在重大的漏洞和短板。特別是信息的規范準確、公正透明,及時發布,是老百姓極其期待的,而這方面初期做得相當差,社會上詬病甚多。當然這里頭有官僚主義、形式主義等一些問題,但主要的還是體制機制出了毛病,這個體制不僅僅是行政體制。從防御重大公共衛生疫情這方面看,我們的治理體系和治理能力離現代化差距不小。 

  二是頂層設計不具體難落地。公共衛生領域長期缺乏一部明確職能職責、權力等界定的《公共衛生法》,現有法律法規如《傳染病防治法》《突發事件應對法》《野生動物保護法》《突發公共衛生事件應急條例》等賦權仍難以適應實際工作要求。應當說《“健康中國2030”規劃綱要》提出的“預防為主、防治結合、關口前移、促進資源下沉”為我國公共衛生體系整體建設提供了思路,但怎么落實?目前還缺乏專門的總體規劃頂層設計。由于條塊分割,各級政府對轄區內公共衛生資源統籌、體系建設、條件保障等工作重視不一、效果各異。各醫療機構承擔公共衛生職能定位不明確,醫防體系長期割裂,公共衛生機構、醫療機構分工協作機制不健全。 

  三是重治輕防的觀念尚未扭轉。長期以來,我國醫療衛生領域存在著重治輕防的傾向,重視醫院治療,輕視疾病預防。再加上經濟利益驅動的影響,社會上存在著對公共衛生只花錢不產生直接經濟收益的片面認識,在實際工作中不重視公共衛生體系建設,很多地方的疾控系統被嚴重忽視或邊緣化,有些地方把疾控部門并入衛健委的其他處室,影響了我國的疾病控制工作。 

  四是基礎服務設施和網絡薄弱。非典后我國斥巨資建立了比較完備的疾病預防控制體系,但資金多用于機構建設,對軟硬件投入較少,地方特別是基層公共衛生服務機構基礎差、底子薄、能力低的狀況長期存在。更嚴重的是,兜底的“三級醫療預防保健網”基本上不復存在,取而代之的是“三級醫療衛生服務網”,淡化了其預防保健職能。 

  五是經費投入不足。公共衛生系統資金來源單一,主要是財政投入。近些年,財政預算經費還有下降,2014年,國家公共衛生專項任務經費的項目撥款為5.29億元,到2019年,這筆預算下降到4.5億元,同比下降14.9%。各地區間公共衛生的投入也不均衡,城鄉之間差距不小,多數地區投入有限。根據2019年國家衛健委公開的預算,全年投入到公共衛生宣傳的撥款僅有700萬元,這對于我們這樣一個人口大國來講,很難想象能起到什么樣的宣傳效果。 

  六是人才隊伍流失嚴重。統計表明,我國疾控人員數、疾控人員占醫療衛生人員比重、每萬人疾控人員數等均處于持續下滑狀態,全國疾控隊伍規模缺口巨大。此外,近幾年公益一類改革后,公共衛生機構人員收入普遍下降,再加上評職稱等發展空間受限,人才流失嚴重。據統計,近3年來僅國家疾控中心流失的中青年骨干估計有百人之多。目前,我國國內疾控人員不到19萬人,比非典時期下降2萬多人,跌幅超過10%。從國際比較看,我國每萬人疾控中心人數僅為1.35人,低于中央編辦規定的1.75人核定值,更遠低于美國的9.3人和俄羅斯的13.8人。 

  二、加強公共衛生體系建設的建議 

   恩格斯說,“沒有哪一次巨大的歷史災難不是以歷史的進步為補償的。”抗擊新冠肺炎疫情,倒逼我們深刻反思,要提高我國公共衛生的治理能力和水平,就必須大力加強公共衛生體系建設,不斷提高我國防控公共衛生突發事件的能力,盡可能把疫情消滅在萌芽中,從根本上杜絕重大疫情的發生,筑牢國民生命健康防線。 

  一是健全決策機制,提升治理能力。這次疫情是對我國政府決策、治理體系和能力的一次大考,我們一定要總結經驗、吸取教訓。健全決策機制,重點有兩個方面:一方面是健全專家參與決策的決策機制,充分考慮專家和公眾的意見。在面對不確定、未知新情況時,在處置重大的復雜性大、技術性強、群眾關注度高的事件時,確實可能存在專家研判或政府決策失誤、延誤的問題,但是一線群眾或公眾的判斷可能是正確的。將來應該建立一套完備的制度和大數據監測,使專家們和一線群眾或公眾能多交流協商,應對不斷變化的情況,做出正確決策。另一方面是健全依法決策機制,嚴格依法決策。把公眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查、集體討論決定確定為重大行政決策法定程序,建立行政機關內部重大決策合法性審查機制,建立重大決策終身責任追究制度及責任倒查機制。 

   二是加強公共衛生體系頂層設計。堅持以保障和促進人民健康為出發點的指導思想,來指導和規劃公共衛生體系建設,建議中央成立高規格的領導機構,統籌領導設計我國公共衛生體系建設工作,全國人大和全國政協可考慮設立專門的衛生健康委員會。明確我國公共衛生體系的定位、框架、組織機構等,加快制訂公共衛生體系建設的發展戰略,制訂《公共衛生“十四五”發展規劃》,并結合我國建設現代化強國的目標時間節點,研究出臺相應的《中國公共衛生2035規劃綱要》和《中國公共衛生2050規劃綱要》。整合公共衛生機構、醫療服務機構和科研機構的力量,建立全程管理、預防為主,“防治研”結合的預防控制機制。 

   三是強化公共衛生法治保障。要全面加強和完善公共衛生領域科學規范的法律法規建設,盡快研究出臺公共衛生領域的母法《公共衛生法》,從法律的層面確立公共衛生體系的地位、作用、權限等。同時,結合此次疫情和國家長遠發展需求,認真評估《傳染病防治法》《野生動物保護法》等法律法規的修改完善。把生物安全納入國家安全體系,盡快推動出臺《生物安全法》,加快構建國家生物安全法律法規和制度保障體系。將公共衛生體系的建設目標和國民生命健康主要指標納入各級政府的年度考核中,并加大國民生命健康相關指標在考核中的權重,倒逼各級政府不斷提高公共衛生服務水平。 

  四是加大公共衛生基礎設施投資。公共衛生系公共產品,具有非常明顯的正外部性特征,國家財政要擔負起更大的投入責任。這方面要算大賬、不算小賬,不僅算經濟收益、當下收益,要算社會收益、政治收益、長遠收益,要體現黨的初心和社會主義制度優越性。要加大對中小城市農村基層公共衛生設施服務網絡的投入,促進公共衛生服務設施均等化布局。政府要加大藥物研發資金等投入的力度,擺脫沒有有效的藥物或者等待國外的藥物的困境。目前國內對公共衛生具有龐大的需求,以防為主、關口前移,加大公共衛生投資,提高公共衛生服務水平,既防范各種傳染病疫情,還可以滿足大量的慢性病、養老等需求,改善人民健康水平,如此,也可以降低全社會的成本,節省大量資金投入。在加大財政投入的基礎上,也要引導金融、社會資本等多方面資金的投入,通過產業鏈的關聯作用帶動經濟增長。中央財政可發行公共衛生專項國債、公共衛生彩票等方式融資。也可適當增加地方政府公共衛生專項債券發行規模,并通過PPP等方式吸引社會資本參與。 

  五是加強公共衛生人才隊伍建設。加快制定各級公共衛生人才發展規劃和切實可行的人才培養計劃,全國和地方衛健委領導干部選拔要更加突出專業性,讓專業的人干專業的事情。建議建設一所國家重點的公共衛生與防疫大學,鼓勵重點高校設立公共衛生學院,為國家培養高端的公共衛生與防疫人才,開展公共衛生領域的前沿研究工作。完善公共衛生服務人員激勵機制,在薪酬待遇、科研經費、職稱晉升等方面加大政策傾斜。要提高基層公共衛生服務人員的待遇,使基層能夠吸引人、留住人,筑牢防控第一線防線。同時,吸引高端人才和學科帶頭人,建立人才合理流動機制,加強衛健部門干部的專業教育培訓,加強農村衛生健康防疫隊伍建設,提高公共衛生人才隊伍整體素質。 

  六是加快公共衛生應急管理體系建設。要發揮黨的集中統一領導和社會主義能夠辦大事的制度優勢,提高國家應對突發重大公共衛生事件能力。堅決貫徹預防為主的工作方針,建立健全發現、處置、醫療救治及醫療物資、生活性物資保障等各環節的處理預案,完善突發重特大疫情防控規范和應急救治管理辦法,特別要建立突發公共衛生事件的識別系統、預警系統,保證公共衛生安全的信息科學準確、透明規范和及時發布。健全優化重大疫情防控救治體系,建立健全分級、分層、分流的傳染病等重大疫情防控救治機制。完善健全重特大疾病醫療保險和救助制度,建立市場力量和社會力量有序參與機制。加快健全統一的應急物資保障體系,優化重要應急物資生產保障和區域布局,科學調整儲備的品類、規模、結構,補齊應急物資儲備和供應不足的短板。加強公共衛生安全應急管理的教育培訓,強化黨政干部的底線思維和風險意識,提高應對復雜情況的能力和水平。 

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