推進公共衛生體系治理變革(上)-總第1310期

  時間:2020-03-15

   

  2020310 

    推進公共衛生體系治理變革(上) 

      在全國合力抗擊新冠肺炎疫情背景下,37,中國(海南)改革發展研究院召開“以人民健康為中心的公共衛生體系治理變革”專家網絡座談會,會議由中改院院長遲福林教授主持,中國經濟體制改革研究會原會長宋曉梧,國家衛健委衛生發展研究中心黨委書記、主任傅衛,國務院發展研究中心社會發展部部長葛延風,中國社科院學部委員田雪原,中央黨校(國家行政學院)馬克思主義學院院長張占斌,中銀國際研究有限公司董事長曹遠征,清華大學蘇世民書院院長薛瀾,北京大學政府管理學院院長俞可平,中國人民大學教授董克用等知名專家參加了座談會并發言,就推進公共衛生體系治理變革積極建言獻策。現將專家發言實錄整理如下。 

進一步做好公共衛生服務體系建設 

宋曉梧 

    從目前的情況看,抗疫的全國形勢逐步向好,新增確診病例降至百位數,很多省份確診病例零增長,取得了很大的成績。 

  2003SARS危機是一個重大公共衛生事件,此后公共衛生體系建設取得的成績應當充分肯定,在防范和抵御2009年的H1N12013年的H7N9等甲流及禽流感方面都取得了顯著成績。目前,我國醫療服務和公共衛生服務體系建設總體上優于中高收入國家的平均水平,這與我國居民人均健康壽命和公共衛生醫療服務是直接相關的,部分指標達到了高收入國家的水平。 

  但是也要看到,這次新冠肺炎疫情暴露出我國公共衛生和醫療服務體系的一些短板,有的可以說是漏洞。有幾點可以總結思考。 

  第一,在公共衛生體系建設方面,專業人員短缺的問題這次暴露出來了。據全國的統計數據,疾控機構的衛生人員占全國衛生人員的比重,從2009年的2.53%下降到目前的1.53%。期間我們提出了健康中國戰略,明確預防為主的公共衛生指導思想。但從實際情況看,還缺乏相應的落實機制,還有很多短板要補上。 

  第二,2003年非典疫情之后,國家花重資,投入大量人力、物力建立了法定傳染病網絡直報系統。據媒體報道,這個系統在防止幾次甲流擴散方面,發揮了積極的作用,但這次新冠肺炎疫情暴發初期,卻幾乎形同虛設。這個教訓需要實事求是地認真總結。從去年年底到武漢封城這段時間,我們從媒體的報道看到,湖北、武漢和國家疾控中心等部門舉措失當,發布的信息相當遲疑混亂,以致遲遲沒有采取相應的防疫措施,造成疫情大面積擴散的被動局面。當然,我們認識到這個問題以后,全黨動員,軍民團結,全國一盤棋,支持武漢和湖北,并采取了果斷封城措施,戰疫現在取得了明顯進展。這場疫情給國家經濟社會造成的損失現在還難以估算。這與傳染病網上直報系統沒有發揮應有的作用直接相關。 

   第三,最先發現傳染病的肯定是患者和醫生,怎么使社會輿情和正規渠道的疫情發布有機結合起來,是一個需要探討的大問題。雖然不能說某個醫生發現了疫情就可以隨意自行發布引起社會恐慌,但是有人發現了疫情,也不能把在一線看病的醫生視為造謠者。如何處理疫情的上報、處理一線醫生以及一般民眾對疫情的反應,這也是公共衛生體系建設中需要正視和研究的重大問題。 

  這里,我想提一點,也可以說是重申17年前在抗擊SARS疫情時我向國務院有關領導提出的建議,即建設公共衛生系統和醫療機構改革要協調發展、同步進行。 

  一是公共衛生系統在很大程度上是以醫療機構為載體。例如,公共衛生系統中的醫療救治,包括傳染病專科醫院、綜合醫院傳染病區、專科防治機構、醫院的急診科、院前急救的機構和職業中毒以及核輻射的救治機構等,大部分都和醫院有關,與醫院密切聯系。所以公共衛生系統的建設,離不開醫療衛生體制改革和公共衛生事業發展。 

  二是公共衛生體系與醫療服務體系,這兩個體系之間工作崗位的互換性、替代性很強,醫護人員在這兩個體系之間的流動性非常大。如果這兩個體系間的體制銜接不順,運行機制不協調,例如同等級醫護人員的收入分配差距過大,就會造成醫護人員的不合理流動。這次疫情發生后,有一些文章反映,這類情況的確存在,也是近年來公共衛生防疫部門人員流失的重要原因之一。因此,實際工作中不能夠脫離醫療機構的改革單獨推進公共衛生體系建設,兩者必須統籌協調推進。 

  此外,我想談談有關非公醫療機構在這次抗疫中發揮作用的問題。最近我看到了好幾篇文章,說這次抗疫充分體現了公共醫療機構的力量,還有公共衛生系統的力量。而民營的、社會辦的醫院幾乎沒起什么作用。有的文章觀點比較絕對,說這次戰疫說明,所有的醫院都應由國家來辦。其實這種論點很早就有,現在有些人借這次防疫,進一步論證所有的醫療機構都應由國家統辦、統管。我認為,這樣指責社會辦醫不符合事實,而且理論上也有問題。在這次戰疫中,許多非公醫療機構是踴躍請戰,積極抗疫。在國家發改委32的官網上,發布了一篇《行業協會商會在行動:中國非公醫療機構協會組織全行業投身疫情防控阻擊戰》,指出非公醫療機構協會以高度使命感和責任心,全力動員社會辦醫療機構投身疫情防控。僅截止227的統計,全國有593家非公醫療機構參與抗疫,累計收治確診病例2111人,疑似病例1627人,治愈出院1112人,并且派出了244個醫療隊伍共3860多名醫護人員,還捐贈了大量的醫療防護物資。 

  然我們也要看到,非公醫療機構在這次抗疫中發揮的作用和公立醫療機構相比差距很大。原因之一是目前我國大多數社會辦的醫療機構多集中在專科,眼科、牙科、骨科、生殖科等,很少有呼吸科,綜合醫院很少。現在基本沒有民營辦的傳染病醫院,因為傳染病與公共衛生聯系得很密切。所以,在公共衛生的應急事件發生時,民營醫院的醫護人員素質以及醫療設備條件與公立醫療機構相比,客觀上就有很大差距。 

  我認為,不能用公共衛生應急事件時的特殊措施衡量正常情況下的醫療服務提供方式。公共衛生服務體系與醫療服務體系兩者有密切的聯系,也有重大區別。公共衛生防疫在世界各國都是政府的責任。在公共衛生方面發揮政府責無旁貸的作用,并不否定在向居民提供日常醫療服務方面發揮非公醫療機構的作用。不能以公共衛生應急狀態下的情況否定社會辦醫,正如我們不能用戰爭狀態下的經濟社會特殊運行體制取代正常的社會經濟體制。 

    

加快公共衛生應急管理體系變革 

   

  我想先談兩個宏觀背景方面的問題,然后聚焦在公共衛生應急管理體系。 

  第一,國家治理體系與治理能力。首先是國家治理的體制性安排,政府、市場、社會的關系。然后是治理體系內中央地方關系,各個橫向不同領域之間的關系。這些關系對于應急管理體系至關重要。 

  第二,國家醫藥衛生體系。這個體系有一個全鏈條,從健康教育、公共衛生、疾病防控、臨床醫療服務、疑難雜癥的治療到臨終關懷等。我認為,2009年以來的醫改,很多供給側的問題并沒有真正的解決,目前我們的基本診療模式仍然是以到醫院看病為主,是一個效率低下的落后模式。但是,這個模式在醫改之后仍然在不斷地加強。原來提到的以社區為主的分級診療模式沒有實現。這背后的原因要深入的反思和考慮。這次武漢之所以引發大規模的交叉感染,與此有很大關系,值得下一步探討。下面我集中從風險管理(事前)、應急管理(事中)、善后總結(事后)來談公共衛生應急管理體系。 

  一、風險管理 

  風險管理最核心的是疾病控制體系。這個體系可以分成三塊,即風險識別、風險研判和風險預警。 

  第一個步驟是風險識別。這次大家討論比較多的疾控直報體系。這次疫情中風險識別方面發揮了很大作用,當診斷到有不明原因的肺炎是上報了,但是,從目前披露的信息來看,由于受到行政干預,沒有直接及時報到國家衛健委。但是,從它獲取基層哨所醫院信息來說,其實是起到作用的。 

  第二個步驟是風險研判。這個環節是有問題的,缺乏體制性的安排。可以說,前期的失誤就是風險研判出了問題。因為任何不明原因的傳染病,一開始尤其是不明原因或者是原來沒有出現過的疾病,不能隨便向社會發布。這個時候,確實需要有一個多學科各方面專家的機制進行研判,而這個研判應該是一個非常明確的體制性的,有責任的機制。從目前的情況看,我們沒有這樣的機制,我們有幾個專家組,他們的作用只是咨詢、建議,沒有承擔任何責任。我覺得傳染性疾病這樣重大的問題,專家機制十分關鍵。所以,風險研判要有體制性的安排。他們要在盡可能收集到各種材料的情況下做出研判,這個時候,如果誰有任何隱瞞相關信息是要承擔法律責任的。這個專家組也要承擔相應的責任。當他們做出研判以后,也許能夠確定,也許無法給出定論,但必須把他們最好的判斷提交給政府部門,由政府部門來決定下面的行動——是否要向社會發布預警。 

   第三個步驟是風險預警。武漢地方政府認為他們沒有發布疫情的權力,應該由國家衛生行政部門發布。我國傳染病法的確是這么規定的。但是,大家沒有注意的是,2007年實施的《中華人民共和國突發事件應對法》上有一條,在突發事件可能性加大的情況下,地方行政部門是可以發布風險預警的。一些地方政府在臺風來臨的時候,往往就是這樣發布的。但實際上除了臺風之外,一般情況下地方政府沒有真正發布過其它各種風險預警。 

  因此,風險管理的整個鏈條應該是,捕捉傳染性疾病信號后,進行科學的研判,然后由地方政府確定應該采取什么措施,包括在必要的時候發出預警。現在這個鏈條出了問題,風險研判缺乏機制性安排,風險預警也沒有真正實施。SARS當時的情況其實跟這次是類似的,我們是在同一個地方又摔倒了一次。 

  二、應急管理 

  123武漢封城以后,武漢進入到應急管理的緊急階段。封城之后到2月初確定“應收盡收、應查盡查、應治盡治”的政策之間,從各個方面了解的情況看,應急指揮是比較亂的,這里面有各種各樣的原因,包括我國應急管理體系從2018年機構改革重大調整后,轉型還沒有到位,這個體系這次沒有能夠發揮更好的作用。那么,目前國家層面的實際指揮體系就是國務院聯防聯控機制,還是有很大的不足之處。因為這次疫情核心的重點是武漢,應對疫情需要在武漢設立一個指揮部,坐鎮武漢協調全國。聯防聯控機制是一個協調機制,不是一個指揮機制,所以前期很多的決策總是步步落后。其實突發性公共衛生預案對指揮體系都有設計,但是并沒有真正按其執行。 

  三、善后學習 

  善后學習很重要的是總結經驗教訓。2003年非典以后非常重視,也促進了應急管理體系的變革。2009年應對甲流之后,當時衛生部委托我跟曾光牽頭對甲流防控做了一個系統的評估,對我國公共衛生突發事件應對體系存在的問題做了分析,也提出了建議。現在大家指出的很多問題,當時那個評估已經指出來了,但可惜的是很多東西并沒有得到真正落實。所以,我覺得我們事后怎么更好的總結經驗教訓并真正落到實處,這方面也有大量的經驗教訓需要吸取。 

    

人民健康至上的治理理念 

遲福林 

    

  為什么說疫情防控是一次對我國治理體系與治理能力的大考?我理解,應對新冠肺炎疫情這類重大公共衛生事件,無論是從治理理念,還是從治理舉措來看,都面臨著多方面嚴峻挑戰。我們有做得很好的一面,也有某些嚴重短板。例如,應對此次重大疫情,若舉措及時、得當,提前5天、10天發布預警,由此有可能把它控制在一定范圍,不至于疫情這么大規模的傳播、做出這么大的犧牲。這里,簡要提幾個問題與各位交流討論。 

  1.為什么疫情防控硬件設施沒能有效發揮作用?2003SARS危機以來,我國在應對重大疫情的硬件系統建設方面有了明顯提升。例如,建成全球最大、可“橫向到邊、縱向到底”、具備72小時內檢測300余種病原體能力的傳染病疫情和突發公共衛生事件網絡直報系統,同時明確規定,無論是鄉鎮衛生院、還是北京的知名三甲醫院,只要醫生發現臨床傳染病例,都應在規定時限內將信息報告至醫院傳染病科,由專人填傳染病報告卡,錄入信息上報,不需要層層審核可網絡直報。由此,有專家估計,我國不大可能再發生類似SARS的危機。實際情況是,新冠肺炎疫情發生并逐步蔓延。為什么?2004年以后,各地建立了疾控機構,應當說從硬件建設、技術水平上都上了一個新臺階。可為什么這套體系在這次疫情中沒能有效地發揮作用?從實踐看,我們應對公共危機的理念和疾病防控體系存在某些突出的矛盾。因此,十分有必要及時并不斷總結經驗、吸取教訓。 

  2.新冠肺炎疫情的大范圍擴散是否與我們應對公共衛生危機的治理理念、治理體系直接相關?中央一再要求,把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位。《健康中國行動(20192030年)》明確提出,促進以治病為中心向以人民健康為中心轉變。但在疫情發生初期,權力為上、形式為重的官僚主義等現象比較突出。比如,湖北、武漢“兩會”照開,萬人宴、團拜會如期舉行等等。由此,使疫情在較大范圍擴散。再如,疫情防控中,有的專家、有的地方政府相互推卸責任等。此外,基層抗疫中的“表格抗疫”等形式主義做法,消耗了基層干部大量的時間、精力。中央多次強調反對形式主義、官僚主義,但在面對人命關天的重大疫情中,形式主義、官僚主義仍然存在,不能不說某些官員的人民健康至上的治理理念嚴重缺失,不能不說應對重大疫情的體制機制、治理體系存在嚴重缺陷。 

  3.如何以人民健康至上為最大原則改革完善應對公共衛生危機的體制機制?第一,完善實施健康中國戰略的制度保障。去年,我國出臺《健康中國行動(20192030年)》,其中關于疾病預防體系部分篇幅不多,缺乏對于傳染病重大疫情防控的系統性設計。應該總結此次疫情的經驗教訓,以確立國家公共衛生安全戰略、提升公共衛生體系的戰略定位為重點,對健康中國行動的規劃做出修改,把公共衛生安全戰略、疾控體系改革、“平戰結合”等戰略安排等納入到健康中國行動的規劃中。第二,改革完善疾病預防控制體系。疾控體系是關乎國家安全戰略的一個重大問題,疾控機構不應該僅成為以科學研究、監測評價、技術培訓、咨詢建議等為主要職責的科研機構、監測機構,而更應該成為保障公共衛生安全的“警察局”。在公共衛生危機突發和擴散時,能夠迅速了解信息、檢測、上報并果斷采取措施。改革完善疾病預防控制體系和重大疫情防控救治體系,突出疾控中心在疾病預防控制和突發公共衛生事件中重要作用,已成為治理體系和治理能力現代化面臨的重大任務之一。第三,組建以“白衣戰士”為主體的公共衛生應急隊伍。目前,公共衛生領域的隊伍建設不完善、[JP2]人才流失嚴重。今年是“十四五”規劃謀篇布局之年,建議按照“平戰結合”的安排,從財政投入、基礎設施建設、人才隊伍、教育培訓等多個方面,把以完善基本公共衛生隊伍建設為重點應對公共衛生危機作為“十四五”規劃的重大課題。 

  建議把“1·23”作為我國抗擊新冠肺炎疫情的紀念日,以使全社會和歷史不要忘記在公共衛生危機中立過功勛的人和在疫情中逝去的人,凝聚公眾對于人民健康至上的廣泛共識和持久支持。 

       

堅守實事求是思想路線,深化醫療衛生體制改革

田雪原 

   一、堅守以人民為中心的實事求是思想路線 

  結合當前新冠肺炎疫情探討公共衛生體系治理變革,首先需要回顧和總結應對SARS、禽流感、新冠病毒等疫情的經驗。以人民為中心、堅守實事求是思想路線,是最基本的一條經驗。這次新冠肺炎疫情在武漢集中暴發、大面積流行、二三個月下來尚未解除,就是證明。多方面提供的信息表明,新冠病毒肺炎早在201912月或再早一些時候就已出現,也有幾名醫生在網絡上傳播出來。然而非但沒有引起相關部門、領導對疫病的警覺、重視,卻“約談”醫生,冠以造謠罪名。在疫情已經出現和開始擴散的情況下,各種新年慶祝、娛樂等活動仍然不止,終于釀成蔓延之勢。所幸春節期間采取緊急措施,方才迎來疫情防控好轉局面。 

  防控疫情好轉離不開以習近平為總書記的黨中央堅強領導,全國各族人民、白衣戰士的共同努力,離不開各地對“武漢殲滅戰”的鼎力支持。然而從認識論上講,我認為,是對發源于武漢錯誤思想路線的糾正,重張和堅持實事求是思想路線的結果。抗疫實踐證明,堅持實事求是的思想路線需要科學支持。面對一段時間“未發現人傳染人”說法,鐘南山院士站出來說:有人傳染人。面對要不要實行最嚴格的封城防控措施,李蘭娟院士堅定地認為:武漢要封城。踐行實事求是思想路線的前提,是講真話、辦實事、以人民為中心、以人民健康為根本、人民利益高于一切。“頭上三尺有青天”——這個天不是別的,就是人民。每一名共產黨員、干部、一切“人民公仆”,說話、辦事、做決策,都要把人民放在心里、舉到頭上。牢記:人民的生命、人民的利益高如天,人民的力量大如天,真心實意地為人民服務。 

  二、實現優質醫療資源合理有效配置 

  醫改進行多年,取得不少成績,但不夠理想。主要的一點,是沒有按照市場需求實現醫療資源尤其是優質醫療資源的合理有效配置。因而在疫情來襲之際,防控、治療等均陷入捉襟見肘、難以有效應對困境。為此建議: 

  1.擴建并合理分布綜合性質的“三甲醫院”。首先,在北上廣深等一線城市,成規模擴建三甲醫院。其次,加快和完善二線城市三甲醫院建設,大城市優先。再次,逐步向地級城市擴展。爭取在較短時間內,形成全國三甲醫院成網絡分布格局,成為遍布全國、梯次分布的綜合醫療和救治中心、骨干中堅。 

  2.組建以知名度專業化程度較高醫院為龍頭的醫療集團。如由北京協和、同仁、宣武、阜外、積水潭、安貞醫院等牽頭,組建相應的省、自治區、直轄市分院。牽頭醫院主要負責科技研發、技術指導、人才培訓、定期巡診等業務。地方主要負責醫院建設、行政管理、全面經營業務,承擔法人代表責任。集團以國有為主,亦可采取國有為主體的股份制、股份合作制。 

  3.鼓勵私營、合營中小型醫院協同發展。這是醫療網絡體系的微循環系統,是國有骨干醫療網絡的延伸和補充,不可或缺。由此,形成大、中、小規模,國家、集體、個體所有制相結合的醫療網格結構。 

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