遲福林:人民健康為中心推進公共衛生體系變革-總第1309期

  時間:2020-03-15

  總第1309 

  202039 

      以人民健康為中心推進公共衛生體系變革 

遲福林 

    

    編者按:習近平總書記指出,“沒有全民健康,就沒有全面小康。要把人民健康放在優先發展的戰略地位。”2020年初,面對新中國成立以來發生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件,我國打響了抗擊新冠肺炎疫情的人民戰爭。作為長期關注我國公共衛生體系改革的中國(海南)改革發展研究院,近期以“人民健康至上”為主題撰寫并擬推出三冊圖書。第一冊《人民健康至上——SARS危機催生制度變革》,將2003年研究報告《警鐘》予以重新再版,既是回顧歷史,也是知鑒未來;第二冊《人民健康至上——公共衛生體系變革挑戰》,分析研究我國公共衛生體系變革的重要問題;第三冊《人民健康至上——抗擊疫情:治理體系和治理能力大考》,研究提出應對新冠肺炎疫情中的某些重要問題。現將《人民健康至上——公共衛生體系變革挑戰》的緒論摘要編發如下。 

      2020年初暴發的新冠肺炎疫情,暴露出我國在重大疫情防控體制機制、公共衛生應急管理體系等方面存在的明顯短板。近年來,我國在公共衛生體系重構等方面取得了重要進展,但從實踐看仍然存在某些結構性、制度性的缺陷。以人民健康至上的理念推進以疾控為重點的公共衛生體系變革,成為我國經濟社會發展與全面深化改革的重大任務之一。 

    一、推進以人民健康為中心的公共衛生體系變革 

    當前,客觀判斷我國公共衛生體系建設面臨著的突出矛盾,推進以人民健康為中心的公共衛生體系變革,是我國走向現代化進程中亟需解決的重大課題。 

    1.我國已初步建立覆蓋城鄉的公共衛生體系。自新中國成立至20世紀70年代末,我國初步建立覆蓋縣鄉村三級醫療預防保健網的公共衛生體系。SARS危機后,我國加大對公共衛生體系建設的投入。黨的十八大以來,隨著“健康中國”目標的提出和實施,我國公共衛生體系開始從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變。經過多年努力,我國建立起以疾控體系為龍頭,以公共衛生監管部門、專業公共衛生機構、承擔醫防整合法定責任的醫療服務機構為主體,覆蓋城鄉的公共衛生體系。 

    2.公共衛生體系仍面臨著某些結構性、制度性的突出矛盾。一是我國公共衛生應急管理體系仍然比較薄弱。從抗擊新冠肺炎疫情的情況看,現有公共衛生體系對突發公共衛生危機事件的預警能力、應對能力存在短板;二是公共衛生管理體制和運行機制不到位。例如,公共衛生管理碎片化、資源分散化的矛盾比較突出;三是“重醫輕衛”“重醫輕防”的矛盾還比較突出;四是公共衛生法律體系不健全。 

    3.以人民健康為中心推進公共衛生體系變革。第一,以“健康中國2030”為目標全面提升我國公共衛生體系的水平和質量。在廣大社會成員的衛生健康需求全面快速增長的時代背景下,建設公共衛生體系、擴大公共衛生基礎設施建設、提高公共衛生發展水平仍有巨大空間。第二,理順公共衛生體制,以體制創新提升公共衛生體系的效能。例如,整合各種公共衛生議事協調機構,設立自上而下的政府公共衛生委員會,理順各級政府公共衛生職責;建立健全公共衛生經費財政保障制度;深化專業公共衛生機構改革等。第三,深化公共衛生體系變革。著力解決公共衛生、尤其是重大疫情防控的體制機制缺陷;著力深化公共衛生體系、公立醫院等方面的改革;著力加大公共衛生領域的政府投資,提升公共衛生領域的供給質量。第四,充分發揮中醫藥在公共體系建設中的獨特優勢。把發展中醫藥作為國家公共衛生體系建設的重要任務,使中醫藥在“健康中國”建設中發揮重要作用。 

    二、以統一、高效為目標加快推進疾控體系變革 

    目前,我國初步建立了疾控機構、醫院、基層醫療衛生機構分工協作、上下聯動的重大疾病防、治、管服務體系,但結構不合理、體制機制不健全的矛盾仍然比較突出。從這次抗擊新冠肺炎疫情的實踐看,加快推進疾控體系變革,成為我國改革完善公共衛生體系的核心任務。 

    1.建立自上而下的疾控體系。我國于2002年組建成立中國疾病預防控制中心(CDC)。隨后,全國省級、市級和縣級疾控中心相繼成立。2003年后,各級政府進一步強化突發公共衛生事件應急管理體系、疾病預防控制體系和衛生執法監督體系建設。目前,我國初步建成了以“國家---縣”四級疾控中心為基礎的疾病預防控制網絡。 

    2.疾病預防控制體系結構不合理、體制機制不健全的矛盾突出。一是各級疾控中心難以有效發揮疾病防控作用。作為公益性事業單位,疾控中心開展具有行政行為特征的疾控工作時,尤其是面對新冠肺炎疫情這樣的重大公共衛生事件時,難以有效發揮其應當發揮的重要作用;二是缺乏有效運行的財力保障;三是人力資源總量普遍不足、結構不合理。例如,2018年我國疾控人員只有18.8萬人,而且還在不斷流失,與2017年相比凈減少了0.3萬人[] 

  3.建立統一、高效的疾控體系。第一,確立并強化疾控體系作為政府履行基本公共服務責任主體的重要地位。把疾病預防控制明確為政府優先保障的基本公共服務,把疾控工作明確為行政行為,重新界定各級疾控中心的機構性質。第二,健全公共衛生應急管理體系。例如,改革和完善疫情預警信息發布機制,不斷提高突發事件的應對能力。第三,創新疾控體系運行機制。完善重大疫情防控體制機制,建立多部門聯合協作的疾病防控工作模式。第四,健全疾控體系的財政投入保障機制。第五,實施疾控體系特殊的人才政策。例如,加大疾控專業技術人員比例,建立有別于一般行政單位公務員和事業單位的薪酬制度等,充分調動廣大疾控專業技術人員的積極性、主動性和創造性。 

    

    三、以公益性、專業性為導向深化公立醫院改革 

  面對抗擊新冠肺炎疫情的嚴峻考驗,“白衣戰士”展現了救死扶傷、醫者仁心的崇高精神。公立醫院是我國公共衛生與基本醫療的中堅力量,是實現“健康中國2030”目標重要的專業技術主體。為此,強化公立醫院在公共衛生中的重要職責,以公益性、專業性為導向深化公立醫院改革至關重要。 

  1. 公立醫院改革在強化基本醫療衛生服務上取得重要進展。改革開放后,我國公立醫院歷經多輪改革。黨的十八大以來,公立醫院改革與基層醫療衛生體制改革、醫藥體制改革和醫療保險保障制度改革有機銜接,健全城鄉醫療基本保障,取消藥品加成等制度,實施進口抗癌藥零關稅等政策,公立醫院在強化基本醫療服務供給上取得突破性進展并發揮了重要作用。此外,除了保障基本醫療服務外,公立醫院還承擔著突發公共衛生應急、傳染病防治等公共衛生職責。 

    2. 公立醫院履行公共衛生職責面臨著制度性瓶頸。一是公立醫院履行公共衛生法定職責的補償機制不健全。政府對公立醫院的補償機制,更多地傾向于醫療服務,而公立醫院履行公共衛生職能的補償機制相對不到位;二是公立醫院的公益性和專業性的制度保障不足。例如,在一定時期內,有的公立醫院片面強調創收目標,公益性、專業性在一定程度上受到影響;三是基本醫療與公共衛生脫節。例如,公立醫院臨床醫學與公共衛生兩個體系各自發展而難以有效結合,醫療機構與專業公共衛生機構之間缺乏有效的協調聯動機制。 

    3. 以強化公益性、專業性為導向深化公立醫院改革。第一,強化公立醫院的公共衛生職能。例如,明確公共衛生與臨床醫療的同等地位,完善公共衛生科室,加大公共衛生資源投入,強化公立醫院的公共衛生職能。第二,將公共衛生事件應急作為公立醫院重要的公共衛生職能。例如,公立醫院要建立健全突發公共衛生事件應急響應機制,制定配套應急預案,定期模擬演練,并對醫務人員進行專項培訓,以提高全員應急意識和應急能力。第三,完善對公立醫院履行公共衛生職能的補償機制。建立健全財政補償機制,確定補償標準及補償方式,制定完善的補償政策;完善各級醫院公共衛生服務專項評價考核機制,由第三方進行績效評估,考核結果與財政補償標準掛鉤。第四,以專業化為導向加快優化公立醫院治理結構。例如,以專業化為導向改革公立醫院績效管理制度,明確把專業性作為醫務人員績效考核的主要硬約束指標。 

    四、加大公共衛生投入,提高公共衛生領域供給質量 

    從抗擊新冠肺炎疫情的實踐看,我國公共衛生體系的重要短板之一,是公共衛生領域的投入遠不適應實際需求。盡管2003SARS危機后我國增大了公共衛生投入,但投入不足、結構不合理的矛盾仍然比較突出。建設現代化的公共衛生體系,仍需要大幅增加公共衛生財政投入,進一步加快公共衛生基礎設施建設,由此提高公共衛生領域的供給質量。 

    1.政府公共衛生投入與實現“健康中國”目標仍有較大差距。第一,2001-2018年,我國醫療衛生總費用從2001年的5025.93億元增長至2018年的 59121.90億元,年復合增長率達15.60%[]。第二,醫療衛生總費用占GDP的比重有較大提升,由2001年的4.53%增長到2018年的6.57%[]。第三,政府衛生支出加大,個人衛生支出占比明顯下降。目前的突出問題是,一方面我國衛生籌資總體水平偏低。2018年,我國衛生總費用占GDP的百分比為6.57%,但仍低于世界平均水平[④]。另一方面衛生經費的支出結構不合理。以2013年為例,我國政府衛生支出中有65.19%用于疾病治療,用于疾病預防的僅占14.59%,而直接用于重點疾病預防控制的經費,僅占當年政府衛生投入總額的7.91%[]。此外,專業公共衛生機構獲得的經費支持比重偏低。2018年,我國專業公共衛生機構獲得的財政補助收入為1243億元,基層衛生醫療機構獲得的財政補貼收入為1977億元,分別約占醫療衛生機構財政補助收入(6065億元)的21%32.6%[] 

  2.適應“健康中國”的要求,加大政府對公共衛生的投入。一是加大衛生經費投入。通過擴大財政衛生經費支出等措施,爭取到“十四五”末期,我國衛生總費用占GDP的比例達到10%左右;二是擴大公共衛生領域的財政投入,保障疾控體系和基層公共衛生體系正常運轉的資金支持;三是公共衛生支出向農村和落后地區傾斜。由此,縮小城鄉和地區間基本公共衛生服務的差距,加快基本公共衛生服務均等化進程。 

    

    五、推進以人民健康至上的政府公共衛生職能轉變 

    2003SARS危機以來,加快建設公共服務型政府成為多方面的共識,政府的公共衛生職能有所加強。但是,無論從此次抗擊新冠肺炎疫情的情況看,還是從實施《“健康中國2030”規劃綱要》的要求看,政府的公共衛生職能履行仍嚴重不到位,公共衛生治理亟待加強。 

    1.比照“健康中國2030”目標要求,政府的公共衛生職能履行遠不到位。SARS危機以來,我國政府公共衛生職能不斷加強,一是擴大公共衛生投入;二是推動形成公共衛生體系;三是推動形成公共衛生多元籌資機制;四是推動建立公共衛生管理體制框架;五是初步形成了公共衛生法律法規體系。《“健康中國2030”規劃綱要》進一步提出,要把健康擺在優先發展的戰略地位。此次抗擊新冠肺炎疫情反映出政府履行公共衛生職能仍存在某些突出矛盾。一是難以適應全面快速增長的公共衛生需求。例如,突發公共衛生事件應急能力不強仍是突出短板。二是政府衛生支出占比仍然偏低。2018年我國政府衛生支出占GDP比重僅約為1.82%;個人現金衛生支出占衛生總費用的比重達28.61%[]。三是尚未形成“大衛生、大健康”的公共衛生管理框架。例如,公共衛生領域的中央與地方關系尚未理順,公共衛生服務均等化尚未實現;公共衛生各專業機構高度組織化、屬地化,醫療機構承擔公共衛生職能定位不明確,公共衛生機構、醫療機構分工協作機制不健全等。 

    2.以“大衛生、大健康”為導向創新政府公共衛生管理體制。第一,強化“大衛生、大健康”公共衛生管理體制的頂層設計。適應全生命周期健康管理服務的要求,建立完善功能互補、協作密切、權責清晰的公共衛生管理體制。第二,實現政府履行公共衛生職責法定化。例如,以立法的形式明確界定政府公共衛生職能,確保政府履行公共衛生職能于法有據;明確公共衛生領域各級政府的法定支出責任,理順公共衛生領域的中央與地方權責分工。第三,完善政府購買基本公共衛生服務的機制,充分發揮社會力量的作用。 

     

    當前,我國正處于抗擊新冠肺炎疫情的關鍵時期,更處于邁向高質量發展的重要歷史關口。實現高質量發展,要以人民健康至上為前提;實施“健康中國2030”戰略,更要把以疾病防控體系為重點的公共衛生體系變革擺在突出位置。在努力打贏抗擊新冠肺炎疫情攻堅戰的同時,更應深刻反思,從長計議,將公共衛生體系變革納入國家“十四五”發展規劃綱要,以更大的決心和魄力化解公共衛生治理中的頑瘴痼疾。由此,在疫情防控的治理體系和治理能力大考中加快改革完善公共衛生體系,加快改革完善國家重大疫情防控體制機制,加快改革完善國家公共衛生應急管理體系。 

    

    

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  [①]國家衛生健康委.2018年我國衛生健康事業發展統計公報[R],2019-05-22. 

  [②]國家統計局.中國統計年鑒2019M.中國統計出版社,2019-09. 

  [③]國家統計局.中國統計年鑒2019M.中國統計出版社,2019-09. 

  [④]國家統計局.中國統計年鑒2019M.中國統計出版社,2019-09. 

  [⑤]鄧峰,呂菊紅,高建民.推進“健康中國”建設的主要策略分析,中國公共衛生管理[J],2016(06). 

  [⑥]國家衛生健康委員會.中國衛生健康統計年鑒2019M.中國協和醫科大學出版社,2019-09. 

  [⑦]國家統計局.中國統計年鑒2019M. 中國統計出版社,2019-09. 

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